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Ética e Medicina

Os recentes casos polêmicos de pacientes rejeitados por divergência política ou sem justificativa declarada, por preconceito, reacenderam um antigo debate no campo da Saúde: até onde os valores pessoais podem interferir na atuação profissional de um médico?

O Código de Ética do Conselho Federal de Medicina prevê que "o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje" – exceto quando não há outro médico e em casos de emergência. No entanto, mais adiante diz que é vedado ao médico "discriminar (o paciente) de qualquer forma ou sob qualquer pretexto" (ecoando o artigo 3º da Constituição Federal). Ou seja, o documento é contraditório.

O médico Luiz Vianna Sobrinho especialista em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva e autor do livro "Medicina Financeira A ética estilhaçada" (http://goo.gl/esI4iH) analisa a questão sob diversos ângulos, em texto exclusivo e esclarecedor.

 


 

A relação de obrigações e deveres entre sujeitos, na contemporaneidade e, desde sempre, entre indivíduo e coletividade, é o cerne e fomento para o debate da ética e da política. A moderna recusa em ceder a obrigações, caracterizada pelo conceito de objeção de consciência frequenta esse debate em questões pungentes como as que lidam com a preservação e cuidado com a vida humana. Recusar-se a ir para uma guerra e defender seus valores comunitários e de seu país, por se sentir inarredavelmente incapaz ou impedido por valores pessoais – de atirar em um outro indivíduo e matá-lo – foi o sentimento seminal desse direito entre militares desde o princípio do século XX. A noção de liberdade individual e 'direito de resistência' do filósofo John Locke, inglês do século XVII, talvez seja um dos principais fundamentos desta tese.

A frágil e grave fronteira com que se lida nas questões de saúde com a vida, na medicina contemporânea, é o motor que impulsiona este direito para sua aplicação invadir a área de saúde como um tema dos mais frequentes. Quando falamos em lidar com os frágeis limites da vida, tanto conceituais quanto objetivos, estamos nos remetendo principalmente aos conflitos que envolvem o direito de contracepção e a assistência ao moribundo. A objeção de consciência tem sido o direito observado pelo profissional médico na recusa do atendimento para a assistência ao aborto previsto em lei; assim como a negação do atendimento por parte de cirurgiões aos pacientes, testemunhas de Jeová, que seguem o ordenamento religioso de não se submeterem a transfusões sanguíneas.

Em ambos os casos a pressão alegadamente exercida sobre os valores do médico para sua postura de recusa estão sopesadas pelo valor maior que se pode atribuir à vida.

Em um primeiro exemplo, teríamos a decisão de recusa em participar de um ato que retirasse uma vida, como no exemplo do aborto. É um valor elevado, talvez o maior, se aplicado nesses termos. No entanto, trata-se de questão das mais polêmicas em bioética. No mundo da vigente moral secular, com o avanço do conhecimento científico acerca da concepção e das práticas de reprodução assistida e inseminação artificial, a definição de vida, seu início, os conceitos pessoa e dignidade, mudaram quase todos os fundamentos biológicos ou legais que poderiam dar status de ser vivo a um embrião de poucas semanas. Assim, apenas a matriz religiosa resiste como justificativa àqueles que se objetam a praticar o aborto nos limites da lei. Não por acaso, a questão aprofunda-se ainda quando os médicos oficializam essa recusa em serviços públicos de referência para o aborto legal e preferencialmente nos casos de estupro. Uma postura que reforça a tese defendida pelos grupos de defesa do direito reprodutivo feminino de que há um forte viés de dominação e questões de gênero que estão entremeadas às crenças e fundamentos religiosos dos profissionais objetores. [1] [2]

No caso da transfusão de hemoderivados para testemunhas de Jeová, o peso do conflito mental apresenta-se na mesma intensidade. Em casos de emergência, seguir a determinação do paciente e permitir que este abra mão de sua vida pode ter amparo legal por ser uma decisão legítima [3], mas certamente será um dos piores momentos na realidade prática de um médico. Em casos de cirurgias programadas, em situações não emergenciais, a objeção vem se impondo frequentemente com amparo na lei do código profissional e muitos profissionais tem recusado operar pacientes que se negam previamente à terapia transfusional. Curiosamente, mas não inesperado, isso resultou no surgimento de nichos para a atuação de profissionais que enxergaram nesse ponto uma oportunidade de 'fazer clientela'.

Então, no caso do aborto o embasamento religioso dá status de ser vivo ao embrião, justificando a postura da objeção de consciência do profissional. A moral laica, no entanto, dá preferência à autonomia da mãe, utiliza-se de conceitos científicos – como a noção de senciência, por exemplo, ausente no jovem embrião – e reforça os direitos da mulher sobre seu corpo e seu direito reprodutivo. Não menos importante, chama a atenção para as consequências desastrosas dos abortamentos ilegais na saúde pública. O que nos faz pensar a quem devemos proteger. Qual vida real está em jogo?

No caso da recusa de transfusão, são justamente os valores religiosos do indivíduo que estão garantidos na defesa de sua autonomia. Não como um valor absoluto, mas como constituinte de seu sistema de valores, que integra a sua personalidade, o caracteriza e define [4]. Aqui, o profissional que fosse contra esse direito estaria violando a barreira da autonomia do sujeito, tanto quanto no primeiro caso (considerando-se não ser o embrião um outro sujeito).

Para o filósofo Julian Savulescu [5] não há espaço para outra postura do profissional em nenhuma dessas questões. A objeção de consciência do médico não teria lugar na medicina contemporânea – com sérios prejuízos à justiça equitativa e à eficiência dos serviços públicos. O médico não estaria autorizado a confundir seus valores individuais com a assistência que ele foi preparado tecnicamente e se comprometeu a prestar. Na sua formação, já ficaria ciente do compromisso com as responsabilidades legais e éticas de sua prática profissional, e com a autonomia do paciente, logo, essa recusa é impensável. Justifica ainda que, se isto ocorre, a sobreposição dos valores morais do médico acaba por dominar várias decisões no complexo contexto que as ações de saúde se inserem atualmente.

Recentes recusas ao atendimento médico na nossa realidade poderiam servir de exemplo a este autor. Não vamos citar os difíceis conflitos a que estávamos nos referindo, nas questões do aborto legal ou da transfusão de hemoderivados para salvar vidas. Há outros tópicos tão problemáticos quanto estes, como a eutanásia passiva, o suicídio assistido, as solicitações eugênicas na reprodução assistida. Mas é para a banalização da recusa profissional que nos alerta Savulescu.

Recentemente dois casos demonstram essa situação.

Uma pediatra, do Rio Grande do Sul, comunicou à mãe de uma criança que não mais atenderia seu filho, por motivos políticos partidários [6]. Alegou que não se sentia mais capaz de prestar um bom atendimento, insatisfeita com as declarações de um líder do partido ao qual a mãe pertence. Vasculhando a sua consciência, revelou que preferia recusar a continuidade desse atendimento – preferindo a honestidade que sempre pautou a sua vida profissional. Disse, ainda, que a cidade de Porto Alegre dispõe de uma rede de excelentes pediatras e que a criança não ficaria sem um bom atendimento. O caso gerou polêmica, pois a mãe da criança alegou nunca ter se manifestado politicamente durante a consulta médica, embora sabidamente atuasse na gestão do município em questão. Então, temos uma situação de recusa em que não está em jogo nenhuma questão fundamental, como a manutenção da vida.

O mais curioso foi a defesa da postura profissional pelo médico presidente do sindicato estadual da categoria, que confunde atitude legal com atitude ética e demonstra sua visão de mercado da medicina, alegando que o paciente poderia escolher outro profissional a que mais se adequasse. O seu desfecho dá o diagnóstico de sua confusão mental na defesa corporativa, ao afirmar que a profissional tomou o caminho mais correto, pois, "se não vai ser prazeroso para ti atender aquela pessoa, tu deves dizer para ela". Talvez devamos rever de que realmente se trata a medicina, qual sua finalidade. Se no ato em si da prática de um médico o conceito de prazer fosse uma condição si ne qua non.

Em um belo artigo dentro do tom da sua ética das virtudes, o já falecido Edmund Pellegrino, médico e bioeticista da Georgetown University e do Hastings Center, nos adverte sobre a distinção não muito debatida entre profissão e profissionalismo. Principalmente na medicina, devemos cuidar da "lealdade inquestionável a outros membros da mesma profissão. [...] Em seu profissionalismo formas mais distorcidas podem se tornar uma ideologia, ou um símbolo de uma guilda, que pode gerar uma mentalidade de união focada na defesa dos interesses do próprio grupo" [7].

Passemos a um segundo caso, de recusa de atendimento, que seria já o final da 'ladeira' [8] para Savulescu. Embora não tenha tido tanta repercussão na mídia, talvez até por uma característica mais cristalina. Foi uma atitude indefensável, sobre qualquer ponto de vista moral ou legal. Mas, talvez seja a comprovação da tese do filósofo.

Em Salvador, um médico negou atendimento a uma paciente com suspeita de acidente vascular encefálico, pois esta era travesti [9]. Retornando para casa na ambulância do SAMU, acabou por ser internada em outra unidade hospitalar posteriormente. Aqui, chega-se a um final bem ilustrativo para o tema. Qual o valor utilizado para essa recusa pelo profissional? A questão de gênero? Seria a exclusão da diferença? Ou na verdade não podemos dizer que houve objeção de consciência, pois nem mesmo há sinais de que houve um juízo de consciência neste caso? Este seria apenas um caso criminal, de negligência pura e simples, onde se violentou a ética e a lei. Mas se restar alguma dúvida se houve, só confirmaríamos a tese de que a fluidez e variabilidade dos valores morais do médico são incompatíveis com a justiça na disposição pública desse serviço.

Particularmente, penso e tenho dito que o problema ético só se dá em relações, e nesse final chegamos a anomia característica das relações onde não há um outro.

 

[Luiz Vianna Sobrinho é médico cardiologista, doutorando do Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva UFRJ/UERJ/UFF/FIOCRUZ e autor do livro "Medicina Financeira - A ética estilhaçada" http://goo.gl/esI4iH]



[1] Fiala, C; Arthur, JH. "Dishonorauble disobedience" – Why refusal to treat in reproductive healthcare is not conscientious objection. Woman-Psychosomatic Gynaecolog and Obstetrics, March 2014.

[2] Diniz, D. Objeção de consciência e aborto: direitos e deveres dos médicos na saúde pública. Rev. Saúde Pública vol.45 no.5 São Paulo Out. 2011  Epub Julho 29, 2011.

[3] Barroso, LB. Legitimidade da recusa de transfusão de sangue por testemunhas de jeová. Dignidade humana, liberdade religiosa e escolhas existenciais. Disponível em http://www.conjur.com.br/dl/testemunhas-jeova-sangue.pdf

[4] Barroso, LB. Obra citada

[5] Savulescu, j. Conscientious objection in medicine. BMJ Volume 332 4 February 2006, pag 294

[6] Ver http://politica.estadao.com.br/noticias/geral,pediatra-causa-polemica-ao-se-recusar-a-atender-bebe-porque-a-mae-da-crianca-e-petista,10000023905

[7] Pellegrino, ED. Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physician. The Mount Sinai Journal of Medicine Vol. 69 No. 6 November 2002

[8] O conhecido argumento utilizado em bioética slippery slope, ou da 'ladeira escorregadia' pode ser mais facilmente compreendido no antigo adágio 'onde passa boi, passa boiada'.

[9] Ver http://jornaldachapada.com.br/2016/03/20/travesti-sofre-avc-e-tem-atendimento-negado-pelo-hospital-roberto-santos/